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北海道の知床半島沖で、観光船「KAZU Ⅰ」が沈没し、乗客乗員20人が亡くなり、6人が行方不明のままの事故で、原因究明にあたる国の運輸安全委員会は、事故の最終報告書をまとめました。報告書では、船の前方にある開口部「ハッチ」の蓋が確実に閉鎖されない状態で運航し、悪天候による高い波で揺れ、蓋が開いて海水が流入し沈没したと考えられるとしました。船長は、知識や経験が不足していた上、通信設備なども不十分だったことから運航会社「知床遊覧船」の安全管理体制の欠如が重大な影響を与えたとしました。さらに、国の監査や検査の実効性に問題があったことも指摘し、ハード面のみならずヒューマンファクターの面も入り組み、過ちの連鎖の中で起きたとしました。
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